Pandemin tvingar till prioriteringar på en ny nivå

Hälso- och sjukvårdens resurser är inte oändliga. I många situationer står läkaren inför beslut om vilken patient som ska få en operation först. Det vet Erik Johnsson som har stor erfarenhet ”från golvet” efter att i många år arbetat som kirurg med canceroperationer i övre magtarmkanalen.  

Orsaken till att prioriteringar måste göras är att det finns otillräckligt utrymme att behandla alla patienter som behöver en viss sorts åtgärd. Det är vardag på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, menar han. 

– Men före pandemin låg detta på en lägre nivå. Normalt prioriterar vi efter hur mycket kvarstående bekymmer en patient kan få om en operation måste göras senare. Nu har hela prioriteringsarbetet eskalerat upp och handlar om akuta ingrepp som om de inte genomförs direkt kan bli livshotande.

Prioriteringens grundval är alltid det medicinska behovet. Hur farlig är sjukdomen för patienten? Om två personer har samma medicinska behov är det den patient som kommer att ha störst nytta av åtgärden som ska behandlas först. 

– Det spelar alltså inte någon roll vem patienten är åldersmässigt eller socialt. Det är inte heller den som ropar högst som får behandling, säger Erik Johnsson. 

”Det är viktigt att man tänker igenom detta tidigt och inte startar en behandling som inte är meningsfull”

På Sahlgrenska Universitetssjukhuset kan det i vardagslag handla om att någon får vänta längre på operation eller att den som har en lättare sjukdom kan få sin behandling hos en annan vårdgivare. Men nu är det inte vardag. Sedan pandemin kom in i bilden har situationen ändrats drastiskt med alla patienter med covid-19 som behöver intensivvård. De ligger i högsta prioritetsnivån – om man inte tar hand om dem kommer de inte att överleva. Men även här kan en prioritering bli aktuell på grund av begränsade resurser och då måste alltså sannolikheten att patienten har nytta av behandlingen vägas in. En patient med mycket hög ålder och många komplicerande sjukdomar har låg sannolikhet att klara en lång tids respiratorbehandling, exemplifierar Erik Johnsson. 

– Det är viktigt att man tänker igenom detta tidigt och inte startar en behandling som inte är meningsfull. För det kan innebära att en annan patient någon annanstans på sjukhuset inte kan opereras och få intensivvård inom den tid man önskar och att denna behandling måste skjutas upp. 

Eftersom det är operationsavdelningarnas medarbetare som har kompetens i respiratorvård har operation fått lämna ifrån sig personal för att bemanna de extra intensivvårdsplatser som nu skapats för vård av patienter med covid-19. Det finns ingen överkapacitet i operationsresurser från början och sjukhuset har därför behövt dra ned på operationsverksamheten drastiskt under pandemin.  

Mot den bakgrunden ställs frågan om prioriteringar på sin spets inom ortopedin nu när ishalkan slagit till i göteborgsområdet. Många patienter har sökt vård med akuta tillstånd som bör få operation direkt.

– Det har gjort att andra angelägna operationer fått skjutas upp och kroniska åkommor prioriteras ned för att skapa utrymme, konstaterar Erik Johnsson. 

”All prioritering sker på individnivå”

I operationsresursen, som består av erfarna representanter från områdena 1,2, 3, 5 och 6, är dessa frågor på agendan på de dagliga mötena. Diskussionerna rör vilken grupp som kan stå tillbaka för att skapa utrymme för den grupp som för tillfället akut behöver hjälp, i en gemensam prioritering.  

– Men man stryker aldrig en hel grupp utan att gå in på de enskilda patienterna och titta på vars ens medicinska behov. All prioritering sker på individnivå, betonar Erik Johnsson. 

Han berättar att man inom operationsresursen fått en god samlad kunskap och överblick över alla vårdkedjor. Det tillåter lösningar som från början inte varit uppenbara.  Det är normalt ingen självklarhet att flytta en patient som inte kan få sin operation på en viss operationsavdelning till en annan eftersom alla kringresurser, som intensivvård och vårdavdelningar, är vana vid att ta hand om en viss sorts patienter. 

– Ändå har vi nu hittat lösningar. Det är något positivt som jag hoppas att vi kan hålla kvar även efter pandemin, till exempel inför somrarna när situationen kan vara ansträngd. 

Men att prioritera kan ju uppfattas som lite cyniskt, att man väljer bort en patient för en annan? 
Det handlar aldrig om att välja bort utan om att skjuta fram behandlingen, är Erik Johnsson bestämda svar. Han ger ett exempel. Många av de patienter som sökt vård inom ortopedin den senaste tiden har ramlat och fått en handledsfraktur som ligger snett. Frakturen måste opereras snabbt för att patienten ska kunna behålla full funktion i handen framöver. 

– Samma kirurger som gör de operationerna opererar också kroniska tillstånd. Men dessa operationer får skjutas framåt i tiden nu när det snöar och är halt. Och det är klart att människor som väntar på operation kan få ett ökat lidande och i värsta fall blir resultat sämre när behandling väl kan ges. 

Att ha ett riskbeteende, oavsett om det gäller att utsätta sig för att bli smittad av covid-19 eller annat som kan orsaka skada, påverkar alltså inte bara sjukhusets verksamhet och ökar pressen på vårdpersonalen. Det drabbar också tredje person. 

– Ja, om jag väljer att inte gå ut när det är glashalt och riskera att bryta handleden hjälper jag ju andra som skadat sig eller lider av sjukdom så att de kan få sin operation snabbare. Allt i sjukvården hänger ihop, säger Erik Johnsson. 

Det talas mycket om etisk stress nu, att risken är stor att drabbas om man inte har möjlighet att göra allt för en patient som man vanligtvis kan. Hur känns det i det uppdrag att göra prioriteringar som du och kollegorna i pandemigruppens operationsresurs har? 

– För oss kan det vara en fördel att vi inte ser den enskilde individen. Det gör det möjligt att bedöma det medicinska behovet mer objektivt. Men för de medarbetare som måste gå till patienten som ligger i sin säng och väntar på operation med beskedet att operationen är uppskjuten – eller ringa till någon som väntat länge på hjälp med samma budskap –  kan det nog vara betydligt tuffare, säger Erik Johnsson och avslutar:

– Det är inte roligt att göra människor besvikna, det är något som vi i den bästa av världar inte vill. Men nu har vi tyvärr inte den bästa av världar, vi har covid-19.