Så individuell är 2020-talets bröstcancerbehandling

De flesta som går på mammografi får veta att allt ser bra ut. Men ibland gör det inte det. När någon får en bröstcancerdiagnos ska det finnas bilddiagnostik som visar förändringar i bröstet samt ett vävnadsprov. Redan efter dessa undersökningar kan teamet göra en första bedömning av vad för cancer det rör sig om.

Om bröstcancern inte har spridit sig så är målet att patienten ska bli frisk. Operation är den behandling som botar patienterna, men de allra flesta får också behandling som ska minska risken för återfall. Vilken behandling patienten rekommenderas beror bland annat på vilken sorts bröstcancer det är. Detta upptäcker man genom ett vävnadsprov.

Tre subtyper

I grova drag kan man tala om tre subtyper. Den första, och största, gruppen bröstcancer utgörs av tumörer som är hormonkänsliga, alltså beroende av de kvinnliga könshormonerna östrogen och progesteron. Den andra gruppen kallas HER2-positiva. De uttrycker ett protein på sin cellyta, vilket leder till ökad celldelning och tumörtillväxt. Den tredje gruppen kallas trippelnegativ. Dessa tumörer är varken känsliga för hormon eller uttrycker det speciella proteinet. Vanligast är att de trippelnegativa tumörerna också är snabbväxande.

– När vi vet vad det är för slags tumör sätter vi oss ned tillsammans – onkolog, patolog, mammografiläkare och kirurg – och gör en samlad bedömning av vad för sorts cancer patienten har, och vilken behandlingsrekommendation vi ska ge. Här börjar teamarbetet kring patienten, säger Karolina Larsson som är onkolog och föreståndare vid Bröstcentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

En del behandlas innan operationen

Många patienter opereras direkt, medan andra får någon typ av behandling innan operationen.

– Patienter med tumörer som är HER2-positiva kan vi till exempel vilja behandla med cytostatika och HER2-antikroppar redan innan operationen, säger Karolina Larsson.

En anledning till att ge behandling innan operationen kan vara att man vill krympa tumören. Det ger bättre förutsättningar för kirurgen att kunna operera bort tumören på ett säkert sätt med ett kosmetiskt gott resultat.

– Men det är också ett sätt att ”responsstyra” behandlingen. När kirurgen har tagit ut tumören kan vi analysera den och se hur behandlingen har fungerat. Det gör att vi kan individualisera ännu mer i nästa steg.

Ytterligare en anledning till att behandla innan operationen kan vara att man kan erbjuda patienten en genetisk testning. En sådan undersökning tar några veckor, och i stället för att bara vänta på operation kan man börja behandla direkt.

– Om patienten bär på en genmutation som ökar risken för att drabbas av bröstcancer kan patienten rekommenderas att ta bort hela bröstet, och på sikt båda brösten, för att minska risken för att ny cancer ska utvecklas i bröstvävnaden. Det blir en annan typ av operation än att bara ta bort tumören.

Operation botar – tilläggsbehandling minskar risk för återfall

All tilläggsbehandling, alltså strålbehandling och medicinsk behandling, syftar till att minska risken för återfall. Bröstcancer kan nämligen komma tillbaka, i samma bröst som tidigare eller någon helt annanstans i kroppen: oftast i skelettet, lungorna, levern, lymfkörtlar eller i hjärnan. Risken för återfall är större om cancern redan från början var spridd till lymfkörtlarna i armhålan, men varierar också mellan subtyperna.

– Innan de HER-2-blockerande läkemedlen kom kring millennieskiftet var det en grupp som fick återfall oftare än vad vi ser idag. Den risken har minskat nu. Men medan patienterna med HER2-positiva och trippelnegativa tumörer riskerar att få återfall inom några år, har patienterna med hormonkänsliga tumörer en kvarhängande risk även efter fem, tio, tjugo år. Dessa patienter rekommenderas antihormonell behandling i 5-10 år efter diagnosen, säger Karolina Larsson.

Strålning och cytostatika är de två mest kända metoderna för att ta död på cancerceller och på så sätt minska risken för återfall. Runt 40 procent av bröstcancerpatienterna får cytostatika någon gång under behandlingstiden – vanligast är efter operationen. Enligt Karolina Larsson är det svårt att veta exakt vilka patienter som gynnas av cytostatika och inte.

– Det är tufft att genomgå cytostatikabehandling. Om det gör nytta ska vi ge det, men vi ska inte göra det i onödan. Det senaste är att vi kan göra en djupare analys av tumören med genexpressionsanalys och därigenom få mer information om patientens prognos. Det kan hjälpa oss att avgöra om vi ska behandla med cytostatika eller inte.

Strålning vanligt

De allra flesta patienter som opereras för bröstcancer erbjuds strålning.

– Vi har blivit mycket bättre på att skydda hjärta och lungor i samband med strålning. Men vi har också blivit bättre på att ställa in stråldosen. En patient som förr fick en viss dos strålning varje dag i fem veckor kan nu få samma totala dos på en vecka, och det fungerar lika bra.

Till detta kommer de speciella läkemedel som inte är cytostatika, men som slår mot de faktorer som gynnar tumörernas tillväxt: antihormonella behandlingar för de tumörer som är hormonkänsliga, och antikroppar mot HER2-protein för de som behöver det. För spridd bröstcancer finns det bromsande behandlingar – en del inriktade på speciella mutationer – och även immunterapi har visat sig fungera för en del undergrupper av trippelnegativa tumörer. För spridd bröstcancer i HER2-gruppen finns sedan ganska nyligen ett HER2-läkemedel där man kopplar en liten cytostatikamolekyl till antikroppen, så att antikroppen kan leta upp tumörcellerna och deponera cytostatikan där.

Patientens livssituation viktig

– När man pratar om individualiserad behandling är det lätt att hamna i själva tumören och hur den ska behandlas. Men minst lika viktigt är att det finns en person som har drabbats. Hur gammal är patienten? Vad har hon för sjukdomar sedan tidigare? Vad har hon för förväntningar, farhågor eller önskemål? Sådant är jätteviktigt för oss att ta reda på, säger Karolina Larsson.

Det vanligaste för patienter som drabbas av bröstcancer är att tumören opereras bort genom att kirurgen tar bort en del av brösten och att man sedan kompletterar med strålbehandling av den bröstvävnad som finns kvar.

– Men för en del patienter kan vi föreslå att man opererar bort hela bröstet och på så sätt kan avstå strålbehandling.

Ett annat exempel gäller patienter med spridd bröstcancer, som inte kan botas från sjukdomen.

– Ibland kan vi erbjuda tablettbehandling eller droppbehandling, med i princip likvärdiga chanser till att det ska bromsa förloppet. En del patienter prioriterar självständighet och väljer tabletterna, medan andra känner en trygghet i att komma hit och få droppbehandling regelbundet. Vissa patienter är också beredda att acceptera mer biverkningar om det kan ha effekt, medan andra inte tycker att det är värt det och säger nej. Eller väljer ett preparat med lite sämre utsikt att fungera, men med mindre biverkningar.

Personalen ska bli ännu bättre på samtal

Framöver hoppas Karolina Larsson kunna förbättra vården för äldre bröstcancerpatienter avsevärt.

– Vi vill bli bättre på att undersöka denna grupp utifrån att de är äldre och ibland kroppsligt skörare. Vad har patienten för medicinsk bakgrundshistoria? Vad tål hon för behandling? Behöver vi optimera någon annan sjukdom, för att hon ska orka med vår behandling?

Något annat som blivit aktuellt, ju mer individualiserad bröstcancerbehandlingen har blivit, är behovet av att som vårdpersonal kunna möta patienterna där de befinner sig i processen.

– Här gör vi en satsning i höst. Vi erbjuder våra sjuksköterskor och läkare en samtalsutbildning där de får träna på att hålla i komplicerade samtal som handlar om att möta människor i kris, men samtidigt ge avancerad medicinsk information och gemensamt komma fram till en behandlingsplan. Personalen är redan van vid sådana samtal, men man kan alltid bli bättre. Vi behöver reflektera över, och inspireras till, det goda samtalet. Ganska få patienter kommer hit och vill bestämma över hela sin behandling, de flesta vill ha vår expertis, men vara med och fatta beslut.

Men den individualiserade vården har ett pris, menar Karolina Larsson.

– Allt detta ställer höga krav på sjukvården. Diagnostiken ska fungera, logistiken ska fungera, vi måste samarbeta tätt mellan professionerna på sjukhuset. Kontinuitet är jätteviktigt för att man ska få till de individuella bedömningarna. Dessutom är många av de nya cancerläkemedlen väldigt dyra. Men när det funkar blir det väldigt bra. Och det är spännande att vara med och knyta ihop det.