Minimalinvasivt hjärtklaffsbyte ger skör patientgrupp ny livskvalitet

Sahlgrenska Universitetssjukhuset utför i princip alla typer av hjärtoperationer. En vanlig patientgrupp är personer med dåligt fungerande hjärtklaffar. Människans fyra hjärtklaffar har i uppgift att få blodet att cirkulera i rätt riktning. Om klaffarna blir för trånga eller läcker kan den drabbade få hjärtsvikt med symtom som andfåddhet, yrsel, trötthet och bröstsmärta. Avancerad hjärtsvikt har dålig prognos: risken är stor för svikt även i andra organ, och för tidig död.

Det finns olika metoder för att hjälpa personer med sjuka hjärtklaffar. Öppen kirurgi, där man öppnar bröstkorgen och reparerar eller byter ut den sjuka hjärtklaffen, är en av dem. TAVI är en annan; då går interventionella kardiologer via en kateter i ljumsken och placerar en ny klaff inuti patientens förträngda aortaklaff.

Det har länge fattats en operationsmetod för en del riktigt sköra hjärtsviktspatienter med läckande mitralklaff. Inga befintliga tekniker har varit tillräckliga.

– Enkelt uttryckt kan man säga att mitralklaffen består av två segel och flera skot. Om seglen dras isär eller skoten brister kan hjärtat inte pumpa effektivt, eftersom blodet läcker tillbaka till lungorna istället för att pumpas ut i kroppen.

Det säger interventionskardiologen Jacob Odenstedt som varit med och arbetat fram den nya metodens införande på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Öppen hjärtkirurgi, berättar han, är ibland inte lämpligt för dessa svårt hjärtsjuka patienter. De löper ökad risk för tillfälligt förvärrad hjärtsvikt, svikt i njurar eller andra organ och allvarliga infektioner. Återhämtningsperioden efter öppen kirurgi kan helt enkelt bli för påfrestande.

– Patienter som är 50, 60 eller 70 år kan vi oftast erbjuda öppen kirurgi med mycket goda resultat. Hos äldre patienter eller de med andra allvarliga sjukdomar ökar riskerna snabbt. När riskerna blir allt för stora återstår, fram tills nu, egentligen bara läkemedelsbehandling och i slutändan palliativ vård, säger thoraxkirurgen Carl Johan Malm som även han varit med och tagit fram den nya behandlingen.

Minimalt snitt i revbenen

Sedan flera år tillbaka har sjukhusets interventionella kardiologer kunnat erbjuda en del av dessa patienter hjälp genom att gå in genom ljumsken och sätta en klämma i den läckande mitralklaffen. Men inte heller denna metod är alltid lämplig. För ett år sedan startade därför sjukhusets interventionella kardiologer och thoraxkirurger ett samarbete för att införa en metod där en ny mitralklaff sätts in i hjärtat genom ett minimalt snitt mellan revbenen. Interventionen börjar med att patienten blir sövd, vilket i sig kan vara en ganska komplicerad procedur för en svårt hjärtsjuk person. Särskilda thoraxanestesiläkare och sjuksköterskor är på plats på operationssalen för att sköta övervakningen. Sedan gör thoraxkirurgerna ett snitt, ungefär fem centimeter långt, mellan två revben på bröstkorgens vänstra sida.

– Med hjälp av röntgen och ultraljud identifierar vi en lämplig plats för att ta oss in i hjärtat. Vi gör ett snitt i hjärtsäcken, förbereder hjärtat med speciella suturer och för sedan in ett speciellt instrument, ungefär lika tjockt som ett pekfinger, genom hjärtats spets. Inuti instrumentet är den nya klaffen ihopvikt. Det är viktigt att man kommer in i hjärtat på exakt rätt plats och i exakt rätt vinkel. Samtidigt som hjärtat pumpar placerar vi tillsammans med interventionskardiologerna den nya hjärtklaffen under ultraljudsvägledning. Under några sekunder blockeras cirkulationen, medan vi roterar klaffen rätt och vecklar ut den fullt på sin rätta plats. Sedan fungerar den genast som den ska, förklarar Carl Johan Malm.

Klinisk fysiolog viktig spelare

Den nya hjärtklaffen hålls på plats med hjälp av en tråd som går ut genom hjärtspetsen och sedan fästs i en liten knapp som placeras på utsidan av hjärtat. Spänningen i tråden justeras så att klaffen sitter väl på plats utan att hindra hjärtats fyllnad och pumparbete.

– Hela proceduren guidas av ultraljud via patientens matstrupe utfört av specialtränad klinisk fysiolog, i det här fallet Odd Bech-Hansen. Man kan säga att den kliniska fysiologen är “våra ögon” under ingreppet och spelar som interventionell ultraljudsoperatör en betydande roll vid den här typen av interventioner, säger Inger Valeljung, även hon interventionell kardiolog.

I juni genomfördes de två första interventionerna av det nya slaget. De tog var för sig ungefär tre timmar från start till mål.

– Det är fantastiskt att kunna erbjuda så svårt sjuka patienter en effektiv metod, med en förhållandevis snabb återhämtning. Patienterna kräver vård av specialiserade hjärtsviktskardiologer under den första tiden efter ingreppet, men det är inget i jämförelse med de mycket stora intensivvårdsresurser och ett mer osäkert utfall om man istället valt konventionell öppen kirurgi, säger Jacob Odenstedt.

Sahlgrenska Universitetssjukhuset är inte först i Norden med den här interventionen. Karolinska Universitetssjukhuset har utfört tre och Universitetssjukhuset i Oslo 17. I hela världen ligger antalet på cirka 650.

– Det är svårt att säga hur stort behovet är, men det är egentligen inte det viktiga. Det är istället att vi nu på Sahlgrenska har en möjlighet att ge ökad livskvalitet till en utsatt patientgrupp, säger Jacob Odenstedt.

Resultatet av tätt samarbete

Inger Valeljung berättar att införandet av den nya metoden är resultatet av ett idogt  utvecklingsarbete som sträcker sig över verksamhetsgränserna och ställer höga krav på gott samarbete. Att samarbeta låter självklart, men är ändå inte alltid helt enkelt. En anledning till det är att interventionella kardiologer (som utför minimalinvasiva ingrepp) och thoraxkirurger (som gör öppna operationer) hör idag till olika verksamhetsområden trots att bägge specialiteterna till stor del arbetar med samma patientgrupp.

– Arbetet med dessa svårt sjuka hjärtpatienter engagerar dessutom specialister såsom hjärtsviktskardiologer, kliniska fysiologer, thoraxradiologer, thoraxanestesiologer för att inte tala om ett stort antal specialistsjuksköterskor och undersköterskor. Alla inblandade har visat stort engagemang och verkligen bemödat sig för att mötas och prestigelöst arbeta tillsammans för patientens bästa, säger hon.

Ett praktiskt exempel på detta är hjärtspecialisternas veckovisa onsdagskonferenser, som på kort tid blivit mycket uppskattade och viktiga.

– Där samlas alla som arbetar med den här gruppen svårt sjuka hjärtpatienter och diskuterar vilken behandlingsmetod som är mest lämplig för den individuella patienten. Med nyfikenhet på och respekt inför varandras kunskap lär vi oss hela tiden nytt och kan tillsammans fatta välgrundade beslut där patientens bästa sätts i centrum. Det är samarbete på hög nivå, säger Inger Valeljung.

Thoraxkirurgen Carl Johan Malm håller med.

– Hjärtsjukvården blir allt mer specialiserad. Nu möts vi som olika specialister med olika erfarenheter och verktyg. Vi har lyckats skapa ett diskussionsklimat utan det revirtänkande som ibland kan uppkomma när olika verksamheter möts och erbjuder delvis överlappande metoder. Vi har skapat ett lagarbete som inte bara hjälper dessa patienter, utan också kommer hjälpa många andra patientgrupper till bättre vård.

Alla interventioner av det här slaget utförs på Bild- och interventionscentrum på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. På avdelningens hybridsalar finns all tänkbar teknik och bilddiagnostik, som är helt avgörande för att ingreppen ska kunna ske. Men förutsättningarna handlar inte bara om teknik.

– Vi har en unikt bred kompetens samlad på Sahlgrenska Universitetssjukhuset: vi kan verkligen erbjuda allt. Genom samarbete skapar vi ett multidisciplinärt team i världsklass. Det säger faktiskt något när de som utvecklar klaffarna vill samarbeta med oss, det är inte en självklarhet: förtroende och samarbete är viktigt för utvecklingen och patienterna, säger Jacob Odenstedt.