3 april, 2023
”Det bästa med oss är när vi inte behövs alls”
Varje år får 3 500 patienter i regionen en akut stroke. Genom tidig understödd utskrivning kan patienter med mild till måttlig stroke få rehabilitering hemma, med stöd av ett multidisciplinärt rehabiliteringsteam. ”Inte för att korta vårdtiderna, utan för att säkra utskrivningen och undvika glapp i vårdkedjan", säger sjuksköterskan Mare Teinlum Kruse.
Teamet för understödd hemgång håller till på Sahlgrenska sjukhuset och har varit aktivt sedan 2010.
”Ett dreamteam”. Så beskriver sig teamet för Understöd hemgång, som varje vecka träffar personer som drabbats av stroke och rehabiliterar dem i patienternas hemmiljö. Arbetssättet har varit i bruk sedan 2010 men utvecklas hela tiden. Nu har teamet till exempel fått tillskott av en logoped.
– Rehabilitering i hemmiljön är ett sätt att höja livskvaliteten i samband med utskrivningen. Vi hjälper patienterna att se möjligheterna till förbättring och att kunna klara av sin vardag i hemmet, säger Lena Nilsson, arbetsterapeut.
En akut förvärvad hjärnskada i vuxen ålder, vilket en stroke kan medföra, innebär livsomställningar och kräver specialistkunskap från sjukvården. Teamet erbjuder rehab, information, stöd/strategier och samtal om livsstilsförändringar med mera till patienter med lätt-måttlig stroke.
– Patienterna är olika men det gemensamma är att all vård som teamet erbjuder utgår från patients egna önskemål, säger Mare Teinlum Kruse som är sjuksköterska och ansvarig för Understödd hemgång-teamet.
Klarar sig själva – på sikt
Innan hemgång erbjuds patienten att formulera sina mål med rehabiliteringen och självskatta sitt utförande och sin nöjdhet. Teamet bedömer om målen är uppföljda helt, delvis eller inte alls.
– Människor har lättare att förstå sin problematik men även sina resurser i sin hemmiljö, det är därför Understödd utskrivning är så viktig, säger fysioterapeuten Christina Jensen.
Det innebär i praktiken att patienten får specialanpassad rehab i hemmet för att på sikt klara sig själv.
– Det kan handla om att hantera sin hjärntrötthet eller att kunna utföra vardagliga aktiviteter som är viktiga för patienten – som att handla, hantera tvättmaskinen eller att kunna duscha självständigt, säger Lena Nilsson.
– Andra exempel kan vara att patienten behöver lära sig att slå in koden till husentrén, att läsa en tidningsartikel, skriva en inköpslista eller kunna använda sin mobiltelefon, kompletterar logopeden Maria Keller.
Risken för stroke minskar hos äldre
Projektet med understödd hemgång startade 2010. Det föll väl ut och blev därefter ett ordnat införande i regionen.
– Många av de vi träffar idag är födda på 1970-, 80- och 90-talen, och är alltså relativt unga människor. Men hos äldre minskar risken på grund av att fler äter mediciner som motverkar stroke samt har slutat att röka, säger sjuksköterskan Linda Alsholm.
Teamet för Understöd hemgång lägger tillsammans upp ett individanpassat schema för hembesöken vecka för vecka. Ofta är det sjuksköterskan som först besöker patienten hemma, för en medicinsk bedömning i samråd med läkare. Därefter kommer resten av teamet på besök under veckan.
– Vi har spetskompetens inom strokerehabilitering och teamet arbetar personcentrerat. Målet är att patienten ska känna sig delaktig i sin rehabilitering och trygg med teamets insatser, säger arbetsterapeuten Lena Nilsson.
Kollegan och fysioterapeuten Christina Jensen fyller i:
– Det är det som gör det så roligt att jobba här. Man får följa patientens resa och se utvecklingen.
Efter cirka fyra veckor trappas rehabiliteringen ned utifrån patientens personliga åtgärdsplan. En utvärdering har visat att 75 procent av patienterna då har uppnått sitt viktigaste mål.
– Vi ska vara en lots från sjukhuset och hem och det bästa med oss är när vi inte behövs alls. Då har patienten uppnått sina mål och vårt jobb är avslutat, säger Mare Teinlum Kruse.
Mer om Understödd hemgång efter stroke
Rehabiliteringsplanen som teamet använder är ”patientägd” och kan jämföras med Vård-och Läkemedelsberättelse som skrivs av läkare vid utskrivning.
Nationella Riktlinjer/Socialstyrelsen för strokevård och RMR/Regional Medicinsk Riktlinjer ger stöd för arbetssättet för teamet som består av en sjuksköterska, en fysioterapeut, en arbetsterapeut samt en logoped.