Prioriteringar i vården – ett pussel som ständigt måste läggas

Erik Johnsson är chef för verksamhet kirurgi på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, men har också en roll som så kallad operationsresurs. Det är en av de funktioner som inrättats under pandemin och som ingår i ett större system för att säkra att prioriteringarna på sjukhuset sker klokt och med helhetssyn, i en pressad vardag.

– Det finns rutiner för hur prioriteringar görs, vem som tar besluten och till vem frågan ska lyftas om det blir oenigheter. Men just sjukhusövergripande prioriteringar har ofta varit svårt, säger förste chefläkare Per Karlsson.

– För att lösa det under pandemin har resursfunktionerna för operation, IVA och slutenvård tillsammans med pandemigruppen fått en mer övergripande roll. De ska väga samman alla olika skäl och på så vis se till att vi i möjligaste mån kan erbjuda vård till de som har stört behov av den.

Det som började med mer regelbundna möten inom resursfunktionerna har med tiden övergått till mer sömlösa avstämningar vid behov, som när tillgången på intensivvård begränsats av covid-uppdraget.

Turordning upprättas att utgå ifrån

Tillbaka till Erik Johnsson och hans papper. På listorna finns de personer som är inplanerade för ingrepp på operation 1 och 8 den kommande veckan, och som bedömts behöva postoperativ intensivvård, en avgörande resurs som det råder brist på. Den här veckan är behovet större än tillgången.

– Kanske skulle man kunna flytta någon.

Han klickar upp varje patients journal på den stora skärmen i rummet, går igenom hela texten och noterar detaljer.

Här, ute i verksamheterna pågår en central del av det stora sjukhusövergripande systemet för prioriteringar. Med ändliga resurser måste Erik Johnsson ställa patienternas behov mot varandra och upprätta en turordning att utgå ifrån om läget skulle tvinga fram en strykning. Här är det viktigt att varje patient får bli en enskild individ, bedömd utifrån sin specifika situation och person.

– Ofta brukar jag prata för mig själv för att se dem framför mig, så att jag ser dem som individer. Det är en individ som ska bedömas.

Erfarenhet och kompetens viktigt

Erik Johnsson läser ur journalen. En kvinna med tumör, god prognos. En man med svåra spasmer, väldigt svårt tillstånd men inte livshotande. En ung man med ryggproblem, inte akut. Han hummar och skriver.

– Här står det att den här patienten inte har några symptom. Om patienter har samma sjukdom får man väga in hur mycket besvär de har.

Han säger att erfarenhet och bred kompetens är till stor hjälp i arbetet, men grunden för allt är Socialstyrelsens riktlinjer. Där handlar den första grova indelningen om att sortera insatserna mellan rädda liv före dem som värnar livskvalitet.

”Om flera personer har livshotande cancer måste frågan bli vem som har bäst möjlighet att få längsta överlevnad”

Erik Johnsson tittar igenom hela listan och konstaterar att det är en majoritet som utgörs av cancerfall den dag som kräver hårdast prioritering.

– Om flera personer har livshotande cancer måste frågan bli vem som har bäst möjlighet att få längsta överlevnad. Hur ser biologin och tillväxthastigheten ut för tumören? Har tumören upptäckts via screening och eller på grund av symptom? Kommer väntetiden att påverka prognosen eller är det mest psykologisk svårt för patienten att vänta? Det är många svåra frågor som man får ta ställning till.

– Det vi märkt är hur viktigt det är att allt läkaren vet kommer med i patientens journal. I det här arbetet används verkligen informationen till mer än att vara ett extra minne för läkaren själv. 

Barnsjukhuset undantaget – men med i samtalen

Barnsjukhuset har inte varit med och roterat på de så kallade resursfunktionerna, som haft hela ansvaret för prioriteringar när det gäller operation och intensivvård. Ibland har frågan väckts hur de kommer in som en del av helheten.

– Barnkirurger har inte funnits bland dem som roterat på posten som operationsresurs, men barnkirurgi har funnits med i samtalet runt vad som behöver göras, säger chefläkare Per Karlsson.

När frågan var uppe stämde han för egen del av med Erik Johnsson och hans kollegor, som i sin tur kunde bekräfta att barnperspektivet blivit en självklar del genom att varje patient behandlas som enskilda individer och genom att Socialstyrelsens riktlinjer i sig tar hänsyn till alla de faktorer som i vissa fall ställer ett barn före en vuxen.

Täta dialoger i regionen

Runt resurserna, i deras ibland tuffa prioriteringsarbete finns ett stort stöd. Såväl inom sjukhuset som regionalt.

– Vi chefläkare stöttar när det behövs, när man behöver hjälpas åt i att komma fram till vad som är bäst och mest rimligt, säger Per Karlsson.

Till det kommer Sahlgrenska Universitetssjukhusets etiska råd. Där kan frågor lyftas för att få en djupare analys och det skapas en rapport som medarbetare kan luta sig mot. Rådet tog bland annat upp just frågan om barnperspektivet.

– Det är en bra ingång när någon känner att vi behöver vända och vrida på en fråga en extra vända, säger Per Karlsson.

Tuffa prioriteringar har även manat fram tätare kontakter mellan regionens olika förvaltningar.

– Vi har en tät dialog, säger Per Karlsson.

De regionala grupperna finns för att förvaltningarna ska kunna signalera och hjälpas åt sinsemellan när det är särskilt tufft vid något sjukhus, för att försöka balansera så att rätt patient går först.

– Om vi tvingas ställa in canceroperationer på ett ställe kan man inte fortsätta att operera helt oprioriterad kirurgi på ett annat ställe.  Här behövs dialoger.

Många parametrar att ta hänsyn till

På sitt rum har Erik Johnsson jobbat sig igenom samtliga patienter och skapat en turordning för varje dag. Dags för nästa steg; Kl 14 knackar det på dörren och Jane Hayden, läkare på AnOpIVA kommer in. Strax därefter kommer även Ulrika Norlin, vårdenhetschef på avdelning 95, en postoperativ övervakningsavdelning. Erik Johnsson drar sin prioritering och berättar samtidigt att fördelningen är ganska ojämn, med två patienter på tisdagen och sex på onsdagen.

– Vi har ju egentligen bara kapacitet för fyra, säger Ulrika Norlin och innan Erik Johnsson hinner säga det föreslår hon själv en flytt.

De vänder och vrider på listor och platser. Plats i operationssalar och tillgång till operatörer ska matchas med behov av postoperativ vård och risken för komplikationer som kan göra att den postoperativa vården måste vara av intensivvårdskaraktär. Efter ett tags nystande har de förslag till lösningar att ta vidare.

Samarbetet en lärdom för framtiden

De här prioriteringsrutinerna har varit vardag i ett och ett halvt år. Alla är överens om att det var väldigt bra att de var på banan innan pandemin kom.

– Vi löser 80 procent av överbokningarna här. Att jämföra med förr när vi var 25 personer i ett rum klockan halv åtta på morgonen, där alla såg som sitt uppdrag att få plats för just sina patienter, säger Ulrika Norlin.

Chefläkare Per Karlsson påpekar återigen att prioritering inte är något nytt för vårdyrkena.

– Kirurgjouren är vana att välja i skarpa lägen. Det händer ofta att flera akuta olyckor inträffar samtidigt.

Det nya med pandemin har varit den ihållande och mycket höga efterfrågan på IVA-vård.

– Jag skulle säga att det ändå, åtminstone för de svårast sjuka patienterna, har fungerat relativt väl, att vi haft en bra process där vi gjort förhållandevis kloka val, säger Per Karlsson.

Inför framtiden vill han ta vara på just samarbetet – och öppenheten.

– Vi ska arbeta över gränserna inom sjukhuset och med hela regionen när vi sätts i pressade lägen. Och vi ska tala om de svåra frågorna.