”Låt oss få göra rätt behandling direkt”

Allt fler patienter får diagnosen basalcellscancer. Det kan verka vara en ”snäll” cancer eftersom den i princip aldrig sprider sig och därmed inte är dödlig. Men högrisktumörer, medel- och högaggressiv basalcellscancer i huvud- och halsregionen, kan växa till sig och orsaka stor skada på vävnaden om de inte åtgärdas.

Hannah Ceder, som skriver på sin doktorsavhandling i ämnet högriskbasalcellscancer, beskriver basalcellscancertumören som en bläckfisk med olika tjocka utlöpare som infiltrerar huden.

– Om man inte behandlar den kan ”armarna”, utlöparna, infiltrera och gå djupare ned i huden och tillslut nå muskler och skelett. Behandlar man med traditionell kirurgisk teknik kan det kräva flera och omfattande operationer, det skapar lidande för patienten och är i slutändan svårare att åtgärda med Mohs kirurgi, säger hon.

Ansiktet känsligt område för kirurgiskt ingrepp

Eftersom orsaken till basalcellscancer oftast är solande är det vanligt att dessa tumörer finns i ansiktet. Det är ett känsligt område för ett kirurgiskt ingrepp, särskilt om tumören sitter nära eller på ögonlock, läppar, öron och näsa.

– Marginalerna när man tar bort hud i ansiktet är mindre än på kroppen och man behöver ta hänsyn till såväl funktion som kosmetik, konstaterar Hannah Ceder.

Mohs kirurgi syftar till att ta bort så lite frisk hud som möjligt när tumören tas bort men samtidigt säkra att allt verkligen kommit med. Hela operationen sker under en och samma dag. Patienten får lokalbedövning medan kirurgen skär ut den synliga tumören med så liten marginal som möjligt. Vävnadsbiten bärs bort till intilliggande laboratorium för mikroskopisk bedömning medan patienten får vänta med sitt operationssår omlagt med ett enkelt förband. Visar svaret från patologin att det fortfarande finns rester av tumören kvar kan operationen fortsätta genom att skära bort lite till, men bara där det behövs, ibland i flera omgångar. Först när provet visar att tumören helt har avlägsnats kan såret sys ihop och patienten får sedan gå hem.

– Ibland kan vi behöva flytta hud från ett annat ställe på kroppen och då gör vi det vid samma tillfälle. Vi kan då till exempel ta hud från regionen runt örat, nedanför nyckelbenet eller från insidan av armen, berättar Hannah Ceder.

Patienten behöver bara opereras en gång

Vitsen med det hela är att patienten bara behöver opereras en gång. Det är mer skonsamt för patienten men det sparar i längden också tid och pengar för vården.

– Tumören kan vara mycket svåravgränsad och det är risk att man vid vanlig kirurgisk borttagning tar mer frisk hud än nödvändigt då dessa tumörer annars ska tas med minst 5 millimeters marginal. Dessutom kanske man ändå inte fått bort allt utan måste kalla patienten igen. Vi ser tråkiga fall där patienten fått opereras många gånger och tumören gått ner allt djupare i huden. I det läget är det mycket svårare att göra Mohs kirurgi med gott resultat.

Mohs kirugi eller MMS, som står för Mohs micrographic surgery, är ingen ny metod. Tekniken har fått sitt namn från Frederic E. Mohs som i USA beskrev den ursprungliga tekniken redan på 1930-talet. 1983 genomfördes kirurgin för första gången i Skandinavien och då på Sahlgrenska sjukhuset.

Goda resultat med metoden

Hannah Ceder har dock märkt att Mohs inte är så känt hos allmänheten i Sverige. I och med att väntetiderna är långa kan patienten bestämma sig för att välja ett annat sätt för att få bort cancern så snabbt som möjligt. Blir det då inte borttaget i sin helhet kan det bli svårare för Hannah Ceder och hennes kollegor att åtgärda det efteråt.

– Studier från vår avdelning, som ännu inte publicerats, har visat att 20,3 procent av de aggressiva basalcellscancrarna inte blir borttagna i sin helhet vid vanlig kirurgisk metod. Vid Mohs kirurgi är denna siffra i princip noll procent.

Fram till nyligen har det bara varit de högaggressiva tumörerna i ansiktet som behandlats med Mohs kirurgi men sedan i vår har det beslutats att metoden även ska användas på medelaggressiva tumörer som är svåravgränsade och växer nära känsliga ställen i ansiktet. Det betyder att underlaget av patienter som väntar på operation kan komma att öka ännu mer.

– I dag har vi en väntetid på tio till tolv månader. Rent kliniskt ser vi att tumörerna växer långsamt och att det inte innebär någon medicinsk risk att vänta. Men för patienten kan det vara obehagligt att ha cancer i ansiktet och gå omkring med ett sår som ibland blöder och kanske även gör ont. Och ju snabbare vi får göra vårt ingrepp desto mindre komplicerat blir det i allmänhet.

Pilligt och tålamodsprövande – men roligt

Själv fick Hannah Ceder kunskap om Mohs kirurgi 2014, under sin specialistutbildning på Hud på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Hon tyckte att det var så intressant och roligt att hon ville lära sig tekniken.

– Det är en lång inlärningsperiod, det är pilligt och ibland tålamodsprövande men jag tycker det är fantastiskt roligt. Vi jobbar i ett team bestående av två läkare, sjuksköterska, undersköterska, BMA och, vid behov, patolog kring patienten.

De som är seniora lär upp de nya. Cirka 350 MMS-operationer genomförs varje år i Göteborg, Lund och Stockholm men det är cirka 3000 högaggressiva basalcellscancerfall i huvud- och halsregionen som diagnostiseras årligen.

– Data mellan 1993–2003 och 2012–2019 visar att vi nu hinner med fler operationer under en dag och kan arbeta på ett mer effektivt sätt. Bland annat beror det på att vi numera opererar fler patienter med tidigare obehandlad basalcellscancer. Det innebär att det krävs färre omgångar eller seanser för att få bort tumören jämfört med när vi opererar basalcellscancer som återkommit eller inte blivit borttagna i sin helhet tidigare. 

Basalcellscancer ökar

Metoden kallas ibland för ”behandlingarnas Rolls Royce” eftersom den gör det möjligt att få bort tumören vid första besöket. Genom att basalcellscancer ökar och att fler hudläkare, öron- näs- och halsläkare och plastikkirurger träffar på patienter med aggressiva basalcellscancer i ansiktet och lär sig mer om de nationella indikationerna får Hud in fler remisser varje år.

– Trots att noggranna prioriteringar görs och trots att vi gör fler operationer per år växer fortfarande väntelistorna. Om vi inte utökar vår verksamhet riskerar vi att patienterna får sämre vård och att fler misslyckade behandlingar ges på andra kliniker med högre kostnader och sämre utnyttjande av vårdens resurser som resultat, avslutar Hannah Ceder