1 augusti, 2020

Klipp eller inte – det är frågan

Kan ett kontrollerat klipp i mellangården minska risken för allvarliga bristningar när en förstföderska föder med sugklocka? En nationell studie ska nu ta reda på svaret. Förlossningsläkaren Hanna Friberg leder forskningen på Östra sjukhuset.

Hanna Friberg, förlossningsläkare med extra stort intresse för bristningar. Bild: Johanna Ewald St Michaels

Värkarbetet har pågått länge. Den blivande mamman är utmattad och behöver lite hjälp för att krysta ut sitt barn. Läkaren föreslår att man lägger en sugklocka. Risken för att kvinnan ska drabbas av en allvarlig bristning i mellangården eller ändtarmsmuskulaturen blir högre vid sugklockeförlossningar – men kanske kan man undvika en större spontan skada, och göra läkningen lättare, genom att lägga ett klipp i slidmynningen. Eller?

– En del kliniker i Sverige klipper i 80 procent av fallen, andra i 10. Vi tror att ett klipp i många fall skyddar kvinnan mot allvarligare bristningar – men vi vet inte säkert. Det är det den här studien ska ta reda på, säger Hanna Friberg, specialistläkare på förlossningskliniken, Östra sjukhuset.

EVA-studien, som den aktuella studien kallas, är den första i sitt slag. I Nederländerna och Finland har man gjort registerstudier som visar att klipp kan minska risken för allvarliga bristningar, men detta är första gången man gör en randomiserad studie med riktiga patienter och två lottade scenarier. Åtta kliniker i Sverige deltar. Sahlgrenska Universitetssjukhuset var det senaste sjukhuset som anslöt sig.

– Det är spännande med den här typen av multicenterstudier, och ibland nödvändigt för att få ihop ett tillräckligt patientunderlag. Målet är att studera 710 förlossningar, hittills är vi uppe i 309, säger Hanna Friberg.

Bristningar i samband med förlossning är ett ämne som berör, och som diskuterats flitigt i medier de senaste åren. De flesta som föder barn vaginalt drabbas av någon typ av bristning, och de brukar graderas från 1-4 där 1 är lindrigast, medan grad 3 och 4 involverar ändtarmsmuskulaturen. Både sugklockor och allvarliga bristningar är relativt ovanliga, särskilt på Östra sjukhusets tre förlossningsavdelningar.

2018 års siffror

Sugklocka
Östra sjukhuset: 6 %
Riket: 10 %

Sfinkterskada vid sugklocka hos förstföderskor
Göteborg: 8,2 %
Riket: 10,9 %

Sfinkterskada vid spontan förlossning hos förstföderskor
Östra sjukhuset: 2,3 %
Riket: 3,8 %

Allvarliga bristningar är alltså nästan tre gånger så vanliga i samband med sugklocka. Men varför skulle ett klipp göra saken bättre? Bland annat för att ett klipp är mer kontrollerat än en spontan bristning, berättar Hanna Friberg.

– Samtidigt kan en grad 3-bristning vara relativt enkel att laga, medan det finns grad 2-bristningar som är nog så komplicerade. Ett klipp är en garanterad grad 2-bristning som oftast är rak och inte varierar så mycket i sin utformning vilket kan göra reparationen enklare eller åtminstone mer rutinartad än en spontan bristning. Studien handlar dessutom inte bara om själva bristningen, utan också om hur kvinnan mår efter förlossningen. Det finns saker som talar för att läkningen blir bättre på lång sikt med ett klipp – men återigen; vi vet inte säkert.

Mer om bristningar

Grad 1 innebär en ytlig bristning i slemhinnan eller huden och behöver ofta inte sys.
Grad 2 innebär en bristning i muskellagret i slidans öppning eller lite längre in, ska alltid sys.
Grad 3 innebär en skada på ändtarmens ringmuskel och sys av läkare på operationssal.
Grad 4 innebär en skada som går genom väggen till analkanalen och sys av specialistläkare på operationssal, ibland i samarbete med kolorektalkirurg.

Alla förstföderskor över 18 år, som inte opererats för framfall eller inkontinens, är välkomna att anmäla sitt intresse för att delta i studien. Kvinnan ska lämna sitt samtycke innan hon kommer in i aktiv förlossningsfas. Om det blir aktuellt med sugklocka lottas kvinnan till snedklipp eller inget klipp, vilket innebär en stor sannolikhet för att ändå brista i någon utsträckning. Efter förlossningen får hon uppföljning i form av läkarbesök, samtal och frågeformulär.

– För det första vill vi veta om risken för sfinkterskador minskar vid ett snedklipp. För det andra vill vi veta hur ett snedklipp påverkar kvinnan på lång sikt; hur hennes livskvalitet, samliv och en rad andra faktorer påverkas av vilken behandling hon fick i samband med förlossningen. Förhoppningen är att kunna utforma ett generellt råd för hur förlossningsläkare ska agera, säger Hanna Friberg.

”Man ska veta att i de allra flesta fall när vi använder sugklocka beror det på att mamman är trött och inte orkar mer”, säger förlossningsläkaren Hanna Friberg.

Eftersom de allra flesta kvinnor brister i någon grad tycker Hanna Friberg att kvinnorna inte har något att förlora på att anmäla sig till studien. Tvärtom:

– De bidrar till att fylla en viktig kunskapslucka. Patienterna som deltar i studien får dessutom en helt fantastisk uppföljning efteråt, något jag tror kan vara ett skäl till att anmäla sig.

Hon vill också skicka med en generell tanke kring sugklockor:

– Man ska veta att i de allra flesta fall när vi använder sugklocka beror det på att mamman är trött och inte orkar mer. I det läget tycker många det är skönt att få den extra hjälp en sugklocka innebär. Personligen är jag alltid noga med att berätta för kvinnan att det inte är sugklockan som föder barnet. Sugklockan hjälper till, men det är hon som krystar och föder sitt barn.

Mer om sugklockor

En sugklocka är ett hjälpmedel i plast eller metall som fästs på bebisens hjässa för att hjälpa det ut i slutet av förlossningen. Att använda sugklocka vid förlossning kan vara livräddande för barnet och är ibland det mest skonsamma för mamman i slutskedet av förlossningen. Sugklocka används t ex när barnet behöver komma ut snabbt om det är mycket ansträngt och utsatt för syrebrist, om värkarna är för svaga eller om mamman förlorat orken att krysta på slutet. Ibland används sugklocka också lite mer planerat om kvinnan av något skäl inte får krysta länge. Det är förlossningsläkaren som, i samråd med kvinnan och barnmorskan, fattar beslut om sugklocka är den bästa metoden att föda med. Knappt 1 av 10 kvinnor som föder sitt första barn behöver få hjälp med sugklocka vid förlossningen.

Sugklockan fästs på bebisens huvud med undertryck (”sug”) efter noggrann undersökning och bedövning. Läkaren hjälper kvinnan att föda genom att dra i sugklockan samtidigt med värkarna och kvinnans krystning. Barnmorskan och undersköterskan assisterar vid förlossningen. Ofta finns barnläkare med i rummet eller strax utanför vid behov av hjälp när barnet är fött.

Hanna Friberg är inte ensam om att leda forskningen på Östra sjukhuset. Till sin hjälp har hon tre barnmorskor, en på varje förlossningsavdelning, som jobbar med rekrytering och uppföljning av kvinnorna. För Hanna Friberg själv är EVA-studien det första steget in i forskarvärlden.

– Jag har alltid tänkt att om jag ska forska ska det vara på något jag verkligen tycker är intressant. Det här är helt rätt för mig, bristningar har blivit min nisch. Jag är väldigt angelägen om att vi ska göra den biten bättre för kvinnor som föder barn och det är roligt att frågan uppmärksammas så mycket nationellt.

Mer om EVA-studien

Än så länge deltar åtta kliniker i landet i studien som leds drivs inom Svenskt nätverk för Nationella Kliniska Studier inom obstetrik och gynekologi (SNAKS)och finansieras av Vetenskapsrådet.

EVA står för Episiotomy in Vacuum Assisted delivery. Episiotomi innebär just ett klipp i slidmynningen. Metoden man använder sig av i EVA-studien kallas lateral episiotomi och innebär ett snett klipp som läggs ungefär 2 cm från mittlinjen med 60 graders vinkel. Alla kvinnor i studien, oavsett klipp eller inte, får perinealskydd. Det innebär att barnmorskan eller läkaren använder sina händer för att minska trycket på mellangården och kontrollera framfödandet av barnet.

Syftet är att undersöka om ett snedklipp i slidmynningen minskar antalet förstföderskor som får en skada på ändtarmens ringmuskel vid förlossning med sugklocka. Syftet är också att undersöka hur ett klipp påverkar hur kvinnan och barnet mår efteråt, jämfört med inget klipp.

Förstföderskor kan anmäla sig till studien efter att de gjort rutinultraljud, som brukar göras runt graviditetsvecka 20. Den som vill anmäla sig kan göra det genom att ringa till studietelefonen på 0730-959257 eller mejla till hanna.friberg@vgregion.se.

Läs mer om EVA-studien här. https://ki.se/kids/eva-studien

Text: Maja Larsson
Publicerad: 01 augusti 2020 12:01
Uppdaterad: 19 augusti 2020 11:20
Kategori: Forskning

Senaste kommentarer

Harriet Karlsson skriver:

Jättebra att ni forskar i detta. Jag har haft problem sedan 1979 när jag fick min son som var väldigt stor. Jag är väl för gammal nu och har inte fått någon respons från läkare när jag tagit upp mina problem. Därför tycker jag att ert jobb är jätteviktigt.

Anne Lundström skriver:

Hej!
Som kvinna, född 1940, häpnar jag varje gång jag tar del av artiklar om kvinnors hälsa efter en förlossning! Själv arbetade jag på Mölndals sjukhus BB-avdelning som vårdbiträde, 1958-1963, bl a på förlossningen. Barnmorskorna arbetade på den tiden med handgreppet som i nutid kommit i fokus. Klipp förekom också och gav, på sikt – efter noggrant efterarbete, inga negativa efterverkningar som jag tog del av. Däremot sugklocka upplevde jag var både dramatiskt och smärtsamt, både för mor och barn. Ett oerhört viktigt arbete du bedriver – kan inte nog framhållas!!

Skriv en kommentar

E-postadressen publiceras inte. Samltiga fält är obligatoriska.

Prenumerera på nyhetsbrevet

Få det senaste från Sahlgrenskaliv i din mejlkorg varannan vecka. Fyll i din e-postadress och starta din prenumeration.